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胡大一:医学需要发展 也需要回归

发布日期:2019-06-08   

  前几天,我应邀到郑州市某区级医院会诊。患者是一位20多岁的女性,已经病了四个月了。

  她在四个月前因为突然说话不清楚到某医院就诊。经治医生没有详细问诊和做体格检查(包括神经系统检查)就为患者开了脑部磁共振检查。检查结果很快出来了:磁共振提示她左侧脑部额顶叶有一血管瘤。

  于是医生认为他找到了这位患者说话不清楚的病因,以后的所有医生都按照这个线索为病人进行检查和治疗。

  她进行了磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和脑血管造影(DSA)几乎所有现代医学能够进行的影像学检查,证明她确实患有左侧额顶部动静脉畸形。这种动静脉畸形是先天的,可以造成患者癫痫发作和脑部出血,应该进行手术治疗,于是她在某解放军医院做了脑部γ-刀手术,导致了右侧肢体轻度偏瘫。

  但她的说话不清的症状没有任何减轻,而且有所加重,还出现了吞咽困难。在本次住院后因严重的吞咽困难,终于下了胃管。

  这次的经治医生是一位有经验的内科医生。她认为患者脑部的病变不至于产生现在的症状,但不知道患者究竟患的是什么病。于是请求会诊。

  我详细为患者进行了神经系统检查:患者神智清楚,检查合作。下着胃管接受检查,声音低微。眼球各向活动尚可,无复视,无眼震。额纹及鼻唇沟对称。伸舌无偏歪,舌肌无萎缩。双侧咽反射存在。左侧上下肢肌力正常,右侧上下肢肌力4-5级。右侧上下肢腱反射活跃,巴氏征阳性。感觉及共济运动无异常。

  我分析这个患者的情况,她以说话不清为最早发生的症状,现在仍然说话不清,声音低微,且吞咽困难。

  她是真性球麻痹吗? 不是。因为她没有舌肌萎缩,咽反射存在,也没有引起真性球麻痹的疾病史如延髓梗塞的病史、体征和影像学异常。也没有格林-巴利综合症的可能。

  她是假性球麻痹吗?不是。她只有单侧病理反射,而且是在脑部γ-刀手术之后,显然是γ-刀手术对脑部的创伤所致。

  她究竟是什么病?我又一次详细的询问病史。了解到患者虽然有吞咽困难,但却没有饮水发呛,喝水和进食稠的东西一样困难,可能是吞咽无力,而且患者提到早餐时会好一些。

  早餐时好一些?中午和晚上重?说话不清也是早晨轻,晚上重?患者均做了肯定的回答。

  于是我立即想到这个患者的疾病具有朝轻暮重的特点,一个可能的诊断立即浮现在我的脑海之中:她有可能是“重症肌无力”!

  第二天请会诊的医生为她注射一支新斯的明,数分钟后,她奇迹般地恢复正常了。在河南省人民医院进行肌电图重复电刺激试验,肌电波有明显衰减现象,支持重症肌无力的诊断。患者连续几天口服常规剂量的新斯的明后再到门诊见我时,已经完全恢复到正常状态,目前仍在继续治疗中。

  一个农村妇女,在丈夫的陪同下,求治于数家三级甲等医院,走了一大圈的弯路,做了大量的检查、治疗,甚至做了脑部γ-刀手术,花费数万元没有任何疗效且逐渐加重的疾病,在做出是正确诊断后,仅仅花去数元钱就明显好转。

  是患者的症状不典型?不是。是医生从来没有在书上学过这种病?不是。是现代医学没有办法确诊? 不是。

  现代医学影像学检查越来越多,越来越复杂,精细。这本来是好事。但却导致部分医务人员过于相信仪器检查,而放松了对基本功的学习。临床医生,必须到病人床边去认真询问病史,详细准确地进行体格检查,充分分析患者病情后得出初步诊断,然后再为患者申请必要的实验室检查和特殊检查,从而证实或排除初步诊断。

  选择什么样的检查项目,也能体现出一位医生的知识、水平、经验和是否有责任心。比如磁共振,有十多种参数,上百个序列,不可能对患者进行所有的项目检查,如何选择使用这些序列,就不是一朝一夕的努力所能达到的。如诊断超早期脑梗塞,选择DWI。确定有无可以挽救的脑组织,选择DWI+PWI。排除脑出血,选择SWI。诊断脑室旁病灶,选择FLAIR。诊断多发性硬化,选择T1WI、T2WI、FLAIR 和DWI等等。正如,你要看星星,就用望远镜,你要看细菌,就用显微镜。

  尽管检查仪器非常先进,但这些检查如果没有聚焦于患者症状的责任区,病变在影像检查时也发现不了。而确定患者症状的责任区,是临床医生的基本功。

  我的北医65级同学冯周琴教授讲述的这位患者诊治经过再次警示我们当下医疗中的严重问题。

  忽视问诊、物诊和适宜技术的基本功,不重视医学的逻辑思维与哲学思考,盲目用高成本、有射线辐射、对比剂损害和创伤性检查,撒大网,看影像报告诊病,不仅浪费了大量医疗资源,反而把本来不复杂的病例复杂化。危害最大的是带坏一代一代年轻医生。

  门诊问诊几分钟,病房整日忙于电子病历。原本一个病人一个故事,同病需个体化异治,但电子病历格式化、教条化,千人一面,写出来都是八股。直到出院,很多患者甚至都不认识谁是主管医生。

  我在西安的一位同学的亲属需搭桥,术前术后很少有医生“光顾”。出院前想问问术后一些问题,还需托熟人打电话请求。没想到去看的医生还当着病人和家属的面,发了一通无名火,认为没什么大事不该惊动他。

  改变不健康生活方式,充分落实非医疗干预,全面落实个体化的五大处方——药物、运动、营养、心理睡眠、戒烟限酒。